任丘市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为保障我市城镇居民的基本医疗需求，根据《任丘市城镇居民基本医疗保险实施办法》制定本实施细则。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
（一）低水平起步，筹资水平和保障标准与我市的经济发展水平和各方面承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大**医疗需求；
（二）城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）以家庭缴费为主，****给予适当补助；
（三）参保城镇居民权利与义务对等；
（四）城镇居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有节余；
（五）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。
第三条 管理部门及工作职责：
（一）市劳动和社会保障局是城镇居民医保工作的行政主管部门，负责城镇居民医保的组织实施和监督管理。
（二）市财政局负责城镇居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集和拨付；负责落实配套资金，保障城镇居民医保所需的经费列入财政预算。
（三）市卫生局负责加强定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快城镇卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。
（四）市公安局负责参保人员的户籍认定，并及时提供相关的基础数据。
（五）市民政局负责城镇低保人员和低收入家庭60周岁以上老年人的身份认定。
（六）市残联负责重度残疾人员的身份认定。
（七）市物价、审计、食品药品监督等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医保工作。
（八）市医疗保险经办机构具体负责参保居民的资格审定、参保登记、基金征缴、就医管理、医疗费用审核和支付等项业务。
（九）各乡镇、办事处、开发区社会保障事务所增加城镇居民基本医疗保险管理职能。
在原社会保障事务所人员的基础上，新华路办事处增配2名、永丰路、西环路和开发区各增配1名城镇居民医保专管员。城镇居民医保专管员从我市未就业的大专以上毕业生中公开招聘录用，其工资待遇由市财政负担。
各乡镇、办事处、开发区社会保障事务所具体负责本辖区居民医保的宣传发动、入户调查、参保登记、资格审查、基础信息采集录入和医疗保险证发放等工作。
（十）为保证各乡镇、办事处、开发区社会保障事务所办理城镇居民参保的工作需要，对以上单位由市财政按每人每年3元的标准（按实际参保人数计算）予以补助，补助资金列入市财政预算。
第二章 参保范围和对象
第四条 具有本市城镇户口、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，均可自愿参加城镇居民医保。具体包括：
（一）18周岁以下少年儿童；
（二） 没有参加城镇职工基本医疗保险的18周岁以上（含18周岁）城镇居民。
第五条 已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理城镇职工医疗保险续接的，可以参加城镇居民医保。
第六条 市区规划范围内转为城镇户口的城中村居民纳入市区城镇居民医保参保范围。
第七条 参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第三章 参保登记和缴费
第八条 参保登记办法
（一）各乡镇、办事处、开发区的城镇居民参保，由户口所在地的社会保障事务所负责统一办理参保登记手续。
（二）各党政机关、企事业单位负责本单位职工家属应参保人员的资料搜集、资格初审等工作，并统一到相应的社会保障事务所办理参保登记手续。
（三）居民办理参保登记时须提供的资料：
1、家庭户口簿原件及复印件2份；
2、居民身份证原件及复印件2份；
3、本人近期彩色1寸免冠照片3张；
4、重度残疾人员（指经残联认定的伤残等级达到1级和2级的残疾人员）需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件2份。
5、低保对象需提供民政部门核发的《任丘市城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件2份。
6、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上年度本市城镇居民年人均可支配收入三分之一）60周岁以上的老年人，需提供民政部门出具的低收入家庭认定证明。
（四）同一户口簿上的所有家庭成员，符合参保条件的必须同时办理参保登记手续。已参加城镇职工基本医疗保险的，以及其他不属于城镇居民医保参保范围的家庭成员，应提供相应的证明材料原件及复印件。
（五）参保居民出生日期以户口登记为准；18周岁和60周岁居民的参保年龄计算到参保登记当年的12月31日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准；现住址与户口簿不符的，以户口簿记载为准。
（六）各社会保障事务所对所辖居民的参保身份及申报资料进行初审，审查合格后，将家庭和人员信息录入城镇居民基本医疗保险信息管理系统，及时上传市医疗保险经办机构。
（七）市医疗保险经办机构对社会保障事务所上报的信息资料进行复核，复核无误后，将确认的参保人员信息反馈至相应的社会保障事务所，作为向参保居民收缴保险费和发放医疗保险证的依据。
第九条 城镇居民医保个人缴费部分缴纳办法
（一）符合参保条件的城镇居民，以家庭为缴费单位，直接到所属社会保障事务所缴纳医疗保险费。
（二）各**政机关、企事业单位可先代收职工家属应参保人员的医疗保险费，然后统一到相应的社会保障事务所缴纳。
第十条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性预缴，每年8月1日至10月31日为集中办理参保登记和保险费缴纳期限。城镇居民医保待遇支付期为次年1月1日至12月31日，参保缴费前发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十一条 符合参保条件的城镇居民应在规定期限内办理参保登记，并一次性足额缴纳下一年度的个人参保费用。逾期不予办理，可待下一年度重新参保。
参保后中断缴费重新参保的，实行6个月的医疗保险待遇等待期，等待期从下年度医疗保险待遇支付期起始日开始计算。医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第十二条 缴费期之后出生的婴儿，应在出生90日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍所在地社会保障事务所办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年全部医疗保险费，自缴费次月起享受医疗保险待遇；在出生90日后办理参保手续的，从缴费之日起6个月后享受医疗保险待遇。
第十三条 缴费期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入的下一年度参保。要求当年参保的，应按缴费标准一次性缴纳当年度全部医疗保险费，从缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。
第十四条 参保居民发生出国定居、户籍迁出本市、升学（大学）、参军、死亡等情形的，应在30日内凭相关证明材料通过社会保障事务所到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续。尚未进入待遇支付期的，所缴纳的医疗保险费用予以退还；已经进入待遇支付期的，不予退还。
第十五条 参保居民在医疗保险待遇支付期内实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受居民医疗保险待遇，所缴纳的医疗保险费用不予退还。
第十六条 市医疗保险经办机构为参保居民制发《任丘市城镇居民基本医疗保险证》，由社会保障事务所及时发放，作为参保居民就医和结算医疗费用的专用凭证。
第十七条 参保居民医疗保险证遗失，应及时携带户口簿和本人身份证到市医疗保险经办机构补办新证，并缴纳医疗保险证工本费。
第四章 基金筹集与管理
第十八条 城镇居民基本医疗保险费筹资标准：
（一） 18周岁以下少年儿童筹资标准为每人每年140元。其中个人缴纳20元，财政补助120元。低保对象或重度残疾少年儿童，个人不缴费，由财政全额负担。
（二） 18周岁以上（含18周岁）城镇居民筹资标准为每人每年340元，其中：
1、18周岁（含18周岁）至60周岁城镇居民，个人缴纳200元，财政补助140元。
2、60周岁以上（含 60周岁）老年人，个人缴纳160元，财政补助180元；
3、 低收入家庭中的60周岁以上老年人，个人缴纳100元，财政补助240元；
4、 低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。
同时具备两种或两种以上享受财政补助身份的人员，按就高不就低的原则享受一种财政补助。
第十九条 有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。个人缴费和单位补贴资金享受****税收优惠政策。
第二十条 城镇居民基本医疗保险财政补贴资金除中央、省级财政补贴的部分外，市财政全额承担。
第二十一条 参保居民缴纳的医疗保险费和****补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）。不设个人帐户。
第二十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列帐，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。
医保基金的银行计息办法按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行，基金利息收入并入医保基金。
第二十三条 市财政、市劳动保障行政部门应加强对医保基金的监督管理。
第二十四条 市医疗保险经办机构应严格执行预决算制度、财务会计制度，建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，自觉接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
第五章 医疗保险待遇
第二十五条 城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大****疗费用。
18周岁以下的少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明、学校或居住地居委会出具的相关证明，纳入医保基金支付范围。
第二十六条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自付。起付标准按照定点医疗机构的不同级别确定为：一级医疗机构300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。
第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以上**高支付限额以下部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：一级医疗机构：医保基金支付80%，个人负担20%；二级医疗机构：医保基金支付70%，个人负担30%；三级医疗机构：医保基金支付60%，个人负担40%。
第二十八条 参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付20%，其余80%再按规定由个人和医保基金按比例支付。
第二十九条 门诊大**特指恶性****门诊放化疗、尿毒症门诊透析**疗和肾移植术后门诊使用抗排异******疗。参保居民患门诊大**需要门诊**疗的，应持本人医****、近期诊断证明、**历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大**认定手续，其符合规定的门诊大****疗费用方可纳入医保基金支付范围。
门诊大**患者在一个待遇支付年度内的门诊**疗费用起付标准为1000元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内三级定点医疗机构住院有关规定执行。
第三十条 参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为1300元，医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构就医降低10%。
第三十一条 参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按批准转外地就医有关规定执行。
第三十二条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费5年以上的，缴费年限每增加一年，医保基金支付比例相应提高0.5%，但提高的比例最高不超过10%。中断缴费后再次参保的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。
第三十三条 城镇居民医疗保险在一个待遇支付年度内，18周岁以下少年儿童医保基金累计最高支付限额为50000元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为30000元。
第三十四条 参保居民住院治疗过程跨年度的，按办理出院手续时间确定其医保待遇支付年度。
第三十五条 参加城镇居民医保人员必须同时参加城镇居民大额补充医疗保险。在一个待遇支付年度内，超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额补充医疗保险给予补偿。大额补充医疗保险实施办法另行制定。
第六章 医疗服务管理和费用结算
第三十六条 城镇居民医保实行定点医疗管理，其定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行，不再另行审批，由劳动保障行政部门进行管理。
第三十七条 城镇居民医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
第三十八条 城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。医保基金支付的少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。
超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十九条 参保居民患病须持本人的医疗保险证到本市定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应在入院24小时内办理住院手续，并在入院3日内持医疗保险证，在定点医院填写住院治疗审批表后，到市医疗保险经办机构审批。参保居民不按规定办理住院审批手续发生的住院医疗费用，医保基金不予支付。
第四十条 参保居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。
第四十一条 定点医疗机构收治参保居民住院时，应认真核对住院人身份，切实做到人、证、病相符；应按规定与患者签订住院协议书；应及时准确地将患者住院信息输入计算机，并通过计算机网络系统上传市医疗保险经办机构。
第四十二条 定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权。应用贵重药品、贵重医用材料和大型设备检查治疗项目时，需事先书面告知并征得患者或其亲属签字同意。居民出院时，定点医疗机构应让患者或者亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，医保基金不予支付。
第四十三条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格掌握出入院标准，准确记录病历，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
参保居民出院带药量，急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，中草药不得超过7天剂量，且不得带输液和注射药品。
第四十四条 参保居民因病情需要确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由本市定点医疗机构副主任以上医师提出建议，科主任同意，填写《任丘市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经定点医疗机构医保科审查，报市医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。未办理审批手续自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。
经批准转院治疗的时间最长为30天，特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院开具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可延期治疗。否则其医疗费用医保基金不予支付。
第四十五条 参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，应在入院之日起3个工作日内，到市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续的，所发生的医疗费用医保基金不予支付。
第四十六条 急诊抢救是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院，且急诊与住院时间不间断的，急诊费用可并入住院费用，由医保基金按规定比例支付。
第四十七条 除急诊抢救外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第四十八条 城镇居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。
第四十九条 参保居民结算在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人应承担的部分，由个人与定点医疗机构直接结算；属于医保基金应支付的部分，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第五十条 市医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%作为医疗服务协议保证金，保证金根据年度考核结果返还。
第五十一条 参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后30日内，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证等资料到市医疗保险经办机构审核报销。
第五十二条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付：
（一） 在国外或港、澳、台地区**疗的；
（二） 打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国**安管理处罚法》所致伤**的；
（三） 交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤**的；
（四） 属于工伤保险（含职业**）或生育保险支付范围的；
（五） 按有关规定不予支付的其他情形。
第七章 监督与考核
第五十三条 各社会保障事务所对参保居民中的低保对象、重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，应在辖区内每年进行一次公示，公示时间为7天，接受群众监督，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准。
第五十四条 各社会保障事务所应接受市医疗保险经办机构的业务指导和监督，****参保居民登记、变更等信息真实。
第五十五条 社会保障事务所故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受****补助的，市医疗保险经办机构有权拒**其参保，追回已享受的****补助和已支付的医疗费用，并视情节轻重，提请有关部门对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第五十六条 市医疗保险经办机构建立举报奖励制度，设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反城镇居民医保规定的举报。市医疗保险经办机构为举报人保密，对经查属实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法参照《任丘市城镇职工基本医疗保险举报奖励办法》执行。
第五十七条 参保居民有下列行为之一的，市医疗保险经办机构对发生的医疗费用不予支付；已经支付的，予以追回，并暂停其当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一） 故意提供虚假信息，骗取参保资格或者****补助的；
（二） 将本人医疗保险证转借他人就医的；
（三） 伪造、涂改****、费用单据等凭证，虚报冒领医保基金的；
（四） 利用医疗保险证在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五） 其他骗取城镇居民医保待遇或者骗取医保基金的行为；
（六） 因本人不遵守城镇居民医保有关规定，导致其医疗费用不能报销而无理取闹的。
第五十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医疗保险经办机构根据医疗服务协议规定，追究违约责任，视情节经重，给予通报批评、限期3－6个月停机整改，拒绝整改或整改达不到要求的，终止医疗服务协议；情节严重的，可取消其医疗保险定点资格，必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一） 不认真查验医疗保险证，造成冒名顶替就医的；
（二） 采取挂床住院、分解住院、伪造病历等手段骗取医保基金的；
（三） 推诿、滞留或转让病人的；
（四） 串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付范围的；
（五） 违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
（六） 检查、治疗、用药与病情不符的；
（七） 利用工作之便搭车开药的；
（八） 将非参保对象的医疗费用列入医保基金支付范围的；
（九） 弄虚做假，虚开发票，骗取医保基金的。
（十） 对城镇居民医保工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响工作正常进行的；
（十一） 其他违反城镇居民医保管理规定骗取医保基金的行为。
第五十九条 市医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或市劳动保障行政部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一） 在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；
（二） 利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三） 违反规定，将医保基金挪作他用的；
（四） 因渎职造成医保基金损失的。
第八章 附则
第六十条 为积极稳妥地推进我市城镇居民基本医疗保险工作，各职能部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。根据工作需要，市医疗保险经办机构增加必要的编制、人员和经费。市医疗保险基金管理中心在原有基础上，增加8名人员编制，新增人员从我市未就业的大专以上毕业生中公开招考，择优录用，人员性质为事业编制、财政开支。实施城镇居民医保的启动经费、人员经费由市财政及时拨付。
第六十一条 市劳动和社会保障局会同市财政局可根据本市经济发展情况、医疗消费变化情况和上一年度医保基金运行情况等，对城镇居民医保的筹资标准、政府补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，报市政府批准后执行。
第六十二条 因重大疫情、灾情以及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由政府统一安排解决。
第六十三条 本细则由市劳动和社会保障局负责解释。
第六十四条 以前下发文件中与本细则不一致的，以本细则为准。
第六十五条 本细则自2008年11月起实施。
